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El Melasma III volver

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Tratamiento


Recientemente se ha publicado una muy interesante revisión del tratamiento del melasma de la cual queremos destacar un párrafo de su conclusión final:

"El tratamiento del melasma es muy complicado y muchas veces no alcanzamos los resultados esperados. En todo caso, después de identificar posibles causas, es preciso exponer con toda claridad a la paciente los problemas del tratamiento. Es necesario insistir en que si no hay una adecuada fotoprotección el tratamiento no sirve".

Es decir que, del mismo modo que para prevenir la aparición del melasma era imprescindible la protección solar también es imprescindible en el transcurso del tratamiento si se quiere tener posibilidades de alcanzar éxito.

Al plantear el tratamiento del melasma, el dermatólogo deberá en primer lugar realizar una investigación etiológica del caso con el fin de delimitar posibles asociaciones con otros procesos.

Respecto a los posibles tratamientos del melasma a continuación realizamos unos breves comentarios sobre algunas de las posibilidades descritas en el esquema desarrollado por Serrano y Camps en la mencionada revisión.

En primer lugar la protección solar. Es evidente que las pigmentaciones se producen por el estímulo de los melanocitos que ocasiona la radiación UV, juntamente con otras sustancias que ya hemos comentado. Por tanto es imprescindible una protección amplia (UVA-UVB-UVC) y elevada frente a la radiación UV, todo el día y todos los días, incluso los nublados pues no hay que olvidar que las nubes sólo filtran el 10% de la radiación UV que incide sobre ellas. Además no hay que olvidar que el sol no es la única fuente de radiación UV, sino las lámparas incandencentes, las pantallas de ordenador, el televisor, También emiten radiaciones UV, y muchos nos pasamos muchas horas delante del ordenador. En consecuencia, podríamos decir que la protección solar debería constituir más bien un deseable hábito sanitario que un método para la prevención o tratamiento de enfermedades.

En cuanto a los tratamientos propiamente dichos, en primer lugar hay que destacar los principios activos que inhiben o bloquean la melanogénesis. El más característico de ellos es la hidroquinona que hasta hace poco era posible utilizarla en cosmética en una proporción máxima del 2%. En la actualidad puede incluirse con esta finalidad en especialidades Farmacológicas Publicitarias también hasta una concentración del 2%, lo cual es sorprendente teniendo en cuenta que se utiliza a concentraciones del 4-5%.

Otro principio activo util es el ácido kójico, que, además de la acción reversible sobre la tirosinasa, posee un espectro de absorción UV interesante que potencia su acción al actuar como un filtro solar, aunque hay que recordar que no está autorizada su utilización con esta finalidad puesto que no está incluido en el anexo VI del Real Decreto de Cosmética.

El ácido retinoico solo o combinado con otros agentes tiene efectos despigmentantes, tanto en pigmentaciones postinflamatorias como en el melasma. Hay que recordar que su utilización en cosmética está prohibida y que por tanto su uso queda restringido al ámbito de los medicamentos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, al no estar autorizada la indicación "despigmentante" no puede formularse con esta finalidad.

De todos los tratamientos y mezclas de tratamientos que mencionan los Drs. Serrano y Camps es sorprendente la disparidad de los resultados obtenidos en los diferentes estudios que citan. Por ejemplo, al referirse a la hidroquinona comentan, citando un trabajo de Arndt y Fitzpatrick, que "su eficacia en crema es de alrededor del 80% sin encontrar diferencias importantes entre las concentraciones de 2% y 5%, aunque las concentraciones bajas son menos irritantes", sin embargo, más tarde al hablar del ácido azelaico comentan que "su eficacia es mayor que la crema de hidroquinona al 2% y comparable a la hidroquinona al 4%, con un nivel de efectos secundarios similares" lo cual parece contradictorio con lo anterior. Más aún, al comentar el trabajo de Verallo-Rowel, y colaboradores, en el que se compara la hidroquinona al 2% con el ácido azelaico al 20%, se comenta que "la eficacia terapéutica del ácido azelaico es superior que la de la crema de hidroquinona al 2%, con una respuesta buena en el 75% del grupo con azelaico frente sólo al 19% de los que trataron con hidroquinona al 2%", lo cual es mucho menos que lo referenciado en el trabajo de Arndt y Fiztpatrick citado anteriormente. Luego, como puede observar, es muy difícil comparar la eficacia de los tratamientos y los resultados obtenidos por distintos investigadores a menudo son contradictorios, por lo que en ocasiones la bibliografía en lugar de aclararnos las ideas pueden confundir, por lo que al final lo que va a marcar nuestra opinión sobre la eficacia de un tratamiento frecuentemente es nuestra experiencia personal. Debido a todas estas razones, se creó el concepto de Medicina Basada en la evidencia de revisiones sistemáticas de los estudios prospectivos y randomizados con el fin de poder llegar a conclusiones menos contradictorias.

En los últimos años se han desarrollado tratamientos con peelings químicos muy esperanzadores. Son muy interesantes las consideraciones que hacen los Drs. Serrano y Capms en su revisión "La destrucción de los melanocitos ( mediante el peeling) se traduce en una hipocromía y la reacción inflamatoria de reparación que se produce en los peelings puede originar una hiperfunción de los melanocitos que se traduce en una mayor pigmentación, mucho más evidente en individuos de piel oscura. No debe hacerse si la mujer no está dispuesta a una fotoprotección total". En consecuencia, antes de que una persona, frecuentemente femenino, se someta a un un peeling por parte de un dermatólogo para tratar el melasma, debe tener en cuenta los riesgos y de las consecuencias posteriores de la realización del peeling, para evitar no sólo disgustos posteriores sino, simplemente pérdidas de tiempo y que se asuman falsas expectativas que después no pueden verse cumplidas, aunque sólo sea por no cumplir con los requisitos que exige la técnica.

Para terminar decir que la terapéutica con láser es el último grito en el tratamiento con melasma, si bien, todavía deberemos esperar un cierto tiempo para saber con certeza hasta dónde puede llegar.

Conclusiones

El tratamiento del melasma no es fácil y a menudo requiere tratamientos combinados sin alcanzar muchas veces el resultado deseado, lo cual da más valor a la posibilidad de prevenirlo evitando la exposición solar.

Fecha última Inserción/Actualización: 17/04/2013

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