Tratamiento
Recientemente
se ha publicado una muy interesante revisión del tratamiento del melasma
de la cual queremos destacar un párrafo de su conclusión final:
"El
tratamiento del melasma es muy complicado y muchas veces no alcanzamos
los resultados esperados. En todo caso, después de identificar posibles
causas, es preciso exponer con toda claridad a la paciente los problemas
del tratamiento. Es necesario insistir en que si no hay una adecuada fotoprotección
el tratamiento no sirve".
Es
decir que, del mismo modo que para prevenir la aparición del melasma era
imprescindible la protección solar también es imprescindible en el transcurso
del tratamiento si se quiere tener posibilidades de alcanzar éxito.
Al
plantear el tratamiento del melasma, el dermatólogo deberá en primer lugar
realizar una investigación etiológica del caso con el fin de delimitar
posibles asociaciones con otros procesos.
Respecto
a los posibles tratamientos del melasma a continuación realizamos
unos breves comentarios sobre algunas de las posibilidades descritas en
el esquema desarrollado por Serrano y Camps en la mencionada revisión.
En
primer lugar la protección solar. Es evidente que las pigmentaciones se
producen por el estímulo de los melanocitos que ocasiona la radiación
UV, juntamente con otras sustancias que ya hemos comentado. Por tanto
es imprescindible una protección amplia (UVA-UVB-UVC) y elevada frente
a la radiación UV, todo el día y todos los días, incluso los nublados
pues no hay que olvidar que las nubes sólo filtran el 10% de la radiación
UV que incide sobre ellas. Además no hay que olvidar que el sol no es
la única fuente de radiación UV, sino las lámparas incandencentes, las
pantallas de ordenador, el televisor, También emiten radiaciones UV, y
muchos nos pasamos muchas horas delante del ordenador. En consecuencia,
podríamos decir que la protección solar debería constituir más bien un
deseable hábito sanitario que un método para la prevención o tratamiento
de enfermedades.
En
cuanto a los tratamientos propiamente dichos, en primer lugar hay que
destacar los principios activos que inhiben o bloquean la melanogénesis.
El más característico de ellos es la hidroquinona que hasta hace poco
era posible utilizarla en cosmética en una proporción máxima del 2%. En
la actualidad puede incluirse con esta finalidad en especialidades Farmacológicas
Publicitarias también hasta una concentración del 2%, lo cual es sorprendente
teniendo en cuenta que se utiliza a concentraciones del 4-5%.
Otro
principio activo util es el ácido kójico, que, además de la acción reversible
sobre la tirosinasa, posee un espectro de absorción UV interesante que
potencia su acción al actuar como un filtro solar, aunque hay que recordar
que no está autorizada su utilización con esta finalidad puesto que no
está incluido en el anexo VI del Real Decreto de Cosmética.
El
ácido retinoico solo o combinado con otros agentes tiene efectos despigmentantes,
tanto en pigmentaciones postinflamatorias como en el melasma. Hay que
recordar que su utilización en cosmética está prohibida y que por tanto
su uso queda restringido al ámbito de los medicamentos. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que, al no estar autorizada la indicación "despigmentante"
no puede formularse con esta finalidad.
De
todos los tratamientos y mezclas de tratamientos que mencionan los Drs.
Serrano y Camps es sorprendente la disparidad de los resultados obtenidos
en los diferentes estudios que citan. Por ejemplo, al referirse a la hidroquinona
comentan, citando un trabajo de Arndt y Fitzpatrick, que "su eficacia
en crema es de alrededor del 80% sin encontrar diferencias importantes
entre las concentraciones de 2% y 5%, aunque las concentraciones bajas
son menos irritantes", sin embargo, más tarde al hablar del ácido
azelaico comentan que "su eficacia es mayor que la crema de hidroquinona
al 2% y comparable a la hidroquinona al 4%, con un nivel de efectos secundarios
similares" lo cual parece contradictorio con lo anterior. Más aún,
al comentar el trabajo de Verallo-Rowel, y colaboradores, en el que se
compara la hidroquinona al 2% con el ácido azelaico al 20%, se comenta
que "la eficacia terapéutica del ácido azelaico es superior que la
de la crema de hidroquinona al 2%, con una respuesta buena en el 75% del
grupo con azelaico frente sólo al 19% de los que trataron con hidroquinona
al 2%", lo cual es mucho menos que lo referenciado en el trabajo de
Arndt y Fiztpatrick citado anteriormente. Luego, como puede observar,
es muy difícil comparar la eficacia de los tratamientos y los resultados
obtenidos por distintos investigadores a menudo son contradictorios, por
lo que en ocasiones la bibliografía en lugar de aclararnos las ideas pueden
confundir, por lo que al final lo que va a marcar nuestra opinión sobre
la eficacia de un tratamiento frecuentemente es nuestra experiencia personal.
Debido a todas estas razones, se creó el concepto de Medicina Basada
en la evidencia de revisiones sistemáticas de los estudios prospectivos
y randomizados con el fin de poder llegar a conclusiones menos contradictorias.
En
los últimos años se han desarrollado tratamientos con peelings químicos
muy esperanzadores. Son muy interesantes las consideraciones que hacen
los Drs. Serrano y Capms en su revisión "La destrucción de los melanocitos
( mediante el peeling) se traduce en una hipocromía y la reacción inflamatoria
de reparación que se produce en los peelings puede originar una hiperfunción
de los melanocitos que se traduce en una mayor pigmentación, mucho más
evidente en individuos de piel oscura. No debe hacerse si la mujer no
está dispuesta a una fotoprotección total". En consecuencia, antes
de que una persona, frecuentemente femenino, se someta a un un peeling
por parte de un dermatólogo para tratar el melasma, debe tener
en cuenta los riesgos y de las consecuencias posteriores de la realización
del peeling, para evitar no sólo disgustos posteriores sino, simplemente
pérdidas de tiempo y que se asuman falsas expectativas que después no
pueden verse cumplidas, aunque sólo sea por no cumplir con los requisitos
que exige la técnica.
Para
terminar decir que la terapéutica con láser es el último grito en el tratamiento
con melasma, si bien, todavía deberemos esperar un cierto tiempo para
saber con certeza hasta dónde puede llegar.
Conclusiones
El
tratamiento del melasma no es fácil y a menudo requiere tratamientos combinados
sin alcanzar muchas veces el resultado deseado, lo cual da más valor a
la posibilidad de prevenirlo evitando la exposición solar.