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Formulario 1 - Ficha del Paciente Hipertenso volver

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Datos del Paciente

Nombre
Apellidos
E.mail
Fecha de Nacimiento
Sexo
Domicilio
Teléfono
¿Con quién vive?
Ocupación

Datos Sanitarios


Asistencia Sanitaria / nº asegurado
Hospital de referencia
Teléfono
Centro de Salud
Teléfono

Profesionales sanitarios que atienden al paciente:

Especialidad
Nombre
Nº colegiado
Teléfono

Enfermedades Asociadas a la Hipertensión, Alergias e Intoleracias


Insuficiencia cardíaca Arritmia cardíaca
Obesidad Hipertrofia ventricular izquierda
Diabetes Arteriopatía periférica
Dislipemias Alergia a penicilinas
Insuficiencia renal Alergia a salicilatos
Litiasis Alergia al paracetamol
Poliquistosis Alergia a pirazolonas
Síndrome de Cushing Intolerancia a lactosa
Hiperaldosteronismo primario Intolerancia al gluten
Cardiopatía isquémica

Parámetros
Físicos


Presión Arterial
P.A.S.
P.A.D.
Peso: Kg. Altura: cm.

IMC: Kg/m2
Normal (20-25)
Sobrepeso (25-30)
Obeso (>30)

Analítica

Colesterol total: .................................... Urea: ..............................
Colesterol LDL: .................................... Ácido úrico: .....................
Colesterol HDL: ................................... Glucosa: ..........................
Tiempo protrombina: ....................................

Estilos de Vida

Hábitos Alimenticios

Hipoglucídico Hipolipídico Hiposódico
Hipercalórico Hipocalórico Hipersódico

Tabaco

Ex Fumador Menos 10/ día
10-20/ día Más de 20/ día

Té/Café

Menos 3 tazas/ día 3-6 tazas/ día Más de 6/ día

Vino

1-2 vasos/ día 2-5 vasos/ día Más de 5/ día

Licores

1 copa/ día 2-3 copas/ día Más de 3/ día

Ejercicio

No 1 día/semana
3 día/semana Diario

Consumo de Fármacos Hipertensores

Bicarbonato AINEs
Antidepresivos Anfetaminas
Vasoconstrictores Nasales Corticoides

Reacciones Adversas a Medicamentos Antihipertensivos (RAM)


Medicamento 1
Medicamento 2

Tos seca Dolor de cabeza
Mareos Somnolencia
Insomnio Calambres musculares
Náuseas o Vómitos Estreñimiento
Sequedad de boca Palpitaciones
Erupciones cutáneas Sofocos

Enfermedades


Enfermedades que padece o ha padecido
Desde Cuando
1.
2.
3.

Antecedentes familiares: (Cardiovascular, SNC, renales, ...) Especificar parentesco.
1.
2.
3.

Alergias a: (Medicamento, alimento, agente químico, insecto)
1.
2.
3.

Causas de Muerte Familiares
1.
2.
3.

Intervenciones Quirúrgicas
1.
2.
3.

Accidentes con Hospitalización
1.
2.
3.

Maternidad


Fecha desde
Fecha Hasta

Medicación Habitual / Posología


NOMBRE
DOSIS
PRESCRIPTOR
INICIO
FIN
OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7

Medicación Esporádica / Posología


NOMBRE
DOSIS
PRESCRIPTOR
INICIO
FIN
OBSERVACIONES
1
2
3

Observaciones

Los datos de carácter personal que por usted se incluyen en el presente impreso (formulario virtual), serán incorporados al fichero informatizado de esta oficina de farmacia, inscrita en la Agencia de Protección de Datos, salvo que por usted se manifieste de forma expresa lo contrario. Así mismo, se consiente la cesión a terceros de los datos que facilita, no identificativos de su persona, únicamente con fines de estadística sanitaria. La inclusión y tratamiento de sus datos personales en el fichero de esta oficina de farmacia le da derecho de acceso a la base de datos de a misma para su conocimiento y actualización, pudiendo rectificarlos e incluso cancelarlos (ver Aviso Legal).

Una vez en poder nuestra el Formulario completamente relleno, procedemos a rellenar el Formulario 2

Fecha última Inserción/Actualización: 17/04/2013

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