INFORME
FARMAÉUTICO PARA EL MÉDICO |
Seguimiento
núm. ....... -2000 |
(Seguimiento
de paciente hipertenso) |
Fecha:
......../......../........ |
Paciente:
.......................................................
Edad: ....................
Núm. Seg. Social: ...../...................................
Médico: .........................................................
Enfermero/a: ............................................... |
EVOLUCIÓN DE LA TENSIÓN
Gráfica
Tensión/ Fecha
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Farmacéutico
D./D.ª: ........................................
............................................................................
Núm. Colegiado: ................................................
Teléfono: ........................................................... |
1ª
Toma de tensión |
2ª
Toma de tensión |
Media
Aritmética |
Fecha |
PAS |
PAD |
PAS |
PAD |
PAS |
PAD |
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Peso
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Fecha |
EVOLUCIÓN DEL PESO
Gráfica
Peso/ Fecha
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Medicación
Habitual |
Dosis |
Prescrito
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Última
dispensación |
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Medicación
Concurrente |
Dosis |
Prescrito
por |
Última
dispensación |
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Enfermedades Diagnosticadas
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Estilos
de Vida
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.....................................................................................................................
Reacciones
Adversas a Medicamentos (RAM)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
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Cumplimiento
Farmacológico (sobre e infradosificación)
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Observaciones
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formato ZIP (35 k),
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