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Formulario 2 - Informe para el Médico volver

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INFORME FARMAÉUTICO PARA EL MÉDICO
Seguimiento núm. ....... -2000
(Seguimiento de paciente hipertenso)
Fecha: ......../......../........
Paciente: .......................................................
Edad: ....................
Núm. Seg. Social: ...../...................................
Médico: .........................................................
Enfermero/a: ...............................................


EVOLUCIÓN DE LA TENSIÓN


Gráfica
Tensión/ Fecha

Farmacéutico D./D.ª: ........................................
............................................................................
Núm. Colegiado: ................................................
Teléfono: ...........................................................


1ª Toma de tensión
2ª Toma de tensión
Media Aritmética
Fecha
PAS
PAD
PAS
PAD
PAS
PAD
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........

Peso
Fecha


EVOLUCIÓN DEL PESO

Gráfica
Peso/ Fecha

 
......../......../........
 
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......../......../........
 
......../......../........
 
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Medicación Habitual
Dosis
Prescrito por
Última dispensación
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........

Medicación Concurrente
Dosis
Prescrito por
Última dispensación
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........
           
......../......../........

Enfermedades Diagnosticadas


.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Estilos de Vida

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Cumplimiento Farmacológico (sobre e infradosificación)

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Observaciones

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
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Disponible en nuestra sección para profesionales en formato ZIP (35 k),
o solicitandolo a info@tubotica.net

Fecha última Inserción/Actualización: 17/04/2013

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